【译】要么所有的心理疾病都是人格疾病，要么压根就没这回事
重点：
理解人格障碍的诊断需要同时考虑自我与人际功能障碍和人格特征的量化差异。
在心理障碍的分类中，依赖明确的特征和现实生活影响比模糊的自我认知更有效。
人格特征与心理障碍之间的关系并不特殊，因此在定义人格障碍时不应仅依赖于人格特征。
人格特质与人格障碍在结构上相互关联，但单靠人格特质无法充分描述人格障碍的功能失调。
理解人格障碍的诊断需要关注人际功能和自我定义的障碍。
人格障碍的诊断应侧重于人际功能障碍，而不仅仅是心理病理的理论框架，这样可以更好地理解患者的临床表现。
在治疗人格障碍时，建立治疗联盟和提供结构化支持是至关重要的，因为患者通常在治疗过程中面临更多挑战。
人格障碍的关键特征在于这些特征对人际关系造成的负面影响，而不仅仅是适应不良的个性特征。
心理病理与人格主题密切相关，理解这一点有助于更好地评估和治疗心理健康问题&⋯ 人格特征影响心理病理，因此理解自己的个性有助于改善心理健康。 </aside>
本篇内容翻译并转载自 Awais Aftab, MD 的博客。Dr. Aftab 是一名位于俄亥俄州克利夫兰的精神科医生，同时也是凯斯西储大学的精神病学临床助理教授，他的兴趣领域是精神病学哲学、批判性精神病学、精神药理学、精神病分类学和精神病学历史。
本篇内容已经获得原作者翻译、转载许可。未经允许，请勿转载。
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This content is translated and reposted from Psychiatry at the Margins, written and owned by Awais Aftab, MD. Dr. Attab is a psychiatrist in Cleveland, Ohio (USA) and Clinical Assistant Professor of Psychiatry at Case Western Reserve University. His areas of interest includes Philosophy of Psychiatry, Critical Psychiatry, Psychopharmacology, Psychiatric Nosology, and History of Psychiatry. This content has been translated and reposted with the original author’s permission. Unauthorized reproduction is not allowed. ReThink has only made formatting adjustments for the platform.我们所称的「人格障碍」可能更好地被描述为「人际障碍」。
在与被诊断为 DSM/ICD 人格障碍的人工作时，我常常思考：我们凭什么说他们的人格是紊乱的，而情绪、焦虑和精神障碍患者的人格却不是？我在诊所中看到的最常见的人格偏差是高神经质和低责任心（失抑制），但我们几乎从不将这些特征描述为人格障碍，因为它们在情绪和行为问题中非常常见。
最近，传统上被称为「人格障碍」的条件与其他心理障碍之间的区别问题，已成为学术界激烈讨论的焦点。这场辩论的最新推动力是《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）中替代人格障碍模型（AMPD）的发展及其两个主要组成部分，即 A 标准和 B 标准，这对完善人格障碍（PD）的概念化和诊断至关重要。
标准 A 关注自我和人际功能障碍，受到当代心理动力学理论的显著影响。另一方面，标准 B 则围绕人格特质的定量差异展开。它采用基于五大人格特质（神经质、责任心、宜人性、外向性和开放性）的维度特征模型，该模型经过充分研究并具有强大的实证支持。因此，它沿着负性情感 (negative affectivity)、疏离 (detachment)、抑制失调 (disinhibition)、对抗性 (antagonism) 和精神病性(psychoticism) 五个轴线来描述人格障碍。
尽管 Criteria A 和 B 被设计为相辅相成，但在预测临床结果和执行其他心理测量任务方面，这两种标准之间存在一些紧张关系，文献上有越来越多的讨论。特别是，在某些领域出现了一种论点，认为标准 A 在最好的情况下是多余的，在最坏的情况下是有问题的，因此应该取消标准 A，转而根据标准 B 来诊断人格障碍。
García 等人（2024）在研究中非常明确的阐述了这个观点。作者建议舍弃标准 A（关注于对自己和他人的不适应性看法），仅依赖标准 B（识别不适应性人格特征）。
“证据未能表明标准 A 与病理特征有何不同，或它是否在此基础上增加了增量效度，以及它所代表的 PD 核心特征、将 PD 与其他心理障碍区分开来、并且是功能障碍的更好指标的理论假设缺乏支持. 尽管 AMPD 分类在心理测量和理论上优于传统类别，但如果放弃标准 A，它将获得可行性和一致性。标准 B 特征以及对其现实生活后果的评估，将是一个较少投机的严重性衡量标准。”（García 等，2024）
Hopwood (2024) 和 Zavlis 和 Fonagy (2024) 以有说服力且毁灭性的论证回应，表明这种思维方式导致了一个明确的二元结论：要么所有心理障碍都是人格障碍，要么根本不存在人格障碍。这两种回应都以 艾登·赖特及其同事 在 2022 年发表的一篇早期文章为前提，文章中他们认为人格障碍更适合被概念化为人际障碍。
(顺便提一下：这些都是写得非常好的文章，我强烈推荐读者去看看。我特别喜欢 观点 这种文章格式——我自己也写过几篇，并且在这个博客上评论过几篇——我必须说 克里斯托弗·霍普伍德 的这篇文章是用观点文章为文献做出贡献的优雅和高效的典范。）
将人格障碍以其人格特征轮廓来定义的提议乍看之下似乎没有问题，然而
“它假设人格特征与人格障碍之间的关联在某种程度上是特殊的，如果不是独特的，并且人格本身就是有障碍的，而不是一种在范围或时间上界定的局限性心理功能障碍。三项研究文献削弱了这些基本假设。”（Wright 等，2022；我所标注的文章）
首先，研究表明，人格特质并不独特地与人格障碍相关；它们还与其他心理障碍有很强的相关性，有时甚至更强。
“大型元分析显示五大人格特质与 DSM 人格障碍和临床综合症的关联（例如，Kotov 等，2010；Samuel & Widiger，2008）表明，人格特质与人格障碍之间的关系与其他障碍相比并没有什么特别之处（Krueger 等，2014）。实际上，人格特质与临床综合症的关联比与 DSM 人格障碍的关联更强。例如，Kotov 及其同事（2010）报告称，在焦虑、抑郁和物质使用障碍中，神经质的平均效应量为r = .64，这超过了 Samuel 和 Widiger 的元分析中报告的神经质与人格障碍之间的平均关联（r = .31）。其他特质也出现了类似的模式（例如，尽责性在临床综合症中的平均效应[r = -.45]超过了与人格障碍的平均关联[r = -.13]的三倍）” (Wright 等，2022)
其次，人格特质和其他形式的心理病理学共享相同的结构空间，这表明人格特质不足以独特地定义人格障碍。
“将定量实证方法 (quantitative empirical approach) 应用于成人心理病理学的广泛研究，结果形成了一个五因素结构 (five-factor structure)，包括内化 (Internalizing)、疏离 (Detachment)、对抗 (Antagonism)、抑制 (Disinhibition) 和思维障碍 (Thought Disorder)（Kotov et al., 2021; Wright & Simms, 2015）。
这些因素在概念上和实证上与基本的五大人格模型中的神经质、外向性、宜人性、责任心和开放性相一致（Widiger et al., 2019）。因此，人格特质和所有心理病理学，不仅仅是人格障碍，处于同一结构空间。同时，必须强调的是，对抗和疏离这两个人际因素只有在包括人格障碍诊断和/或特征时才会出现。”（Wright et al. 2022）
第三，假设人格障碍比其他临床综合症更稳定和普遍的观点并没有科学证据支持，因为人格障碍和其他心理障碍表现出相似的稳定性水平。
这些观点表明，仅靠人格特质 (personality traits) 无法充分描述特征性人格障碍的功能障碍。尽管标准 B 的特征模型在实证上是稳健的，但它未能具体定义人格障碍的病理，因此作为人格障碍诊断的独立模型是不够的。
Hopwood 对此阐述得很好：基于特征的人格障碍概念化意味着没有人格障碍这一说。
鉴于人格特征与人格障碍（PD）并没有特定的关联，PD 构造在稳定性方面无法与其他类型的心理病理学区分开来，并且基于特征的 PD 模型并未明确说明构成 PD 的功能障碍类型，因此认为特征应作为诊断 PD 的主要标准的论点实际上是在主张根本不存在 PD。从这个角度来看，人格变异构建了个体在广泛的非认知心理健康问题 (noncognitive mental health problems) 上的差异，包括在 DSM-III 和 DSM-IV 中列出的各种问题，但没有原则性的基础来区分这些轴。（Hopwood, 2024）
Zavlis 和 Fonagy 这样说：要么所有的心理障碍都是人格障碍，要么没有人格障碍。
换句话说，如果人格障碍仅仅是极端人格特征的障碍，那么所有心理障碍都可以被视为人格障碍，因为所有心理障碍本质上都涉及人格的极端性。当然，我们都知道不能仅仅因为抑郁、焦虑和自闭症患者在人格测量中得分很高，就将他们标记为有人格障碍。相反，我们在临床上理解这些临床案例与经典的“人格障碍”案例之间存在某种不同。而这种不同显然不能简化为人格特征。
Hopwood（2024）对此阐述得很好：基于特征的人格障碍概念化意味着没有人格障碍这一说。Zavlis 和 Fonagy（2024）这样表述：要么所有心理障碍都是人格障碍，要么根本没有人格障碍。
标准 A 的制定旨在通过操作化人际功能障碍 (interpersonal dysfunction) 来定义和区分人格障碍（PD）。它借鉴了广泛的临床文献，这些文献将自我定义和人际关系视为人格发展和功能的核心。人格功能水平量表（The Levels of Personality Functioning Scales, LPFS）被创建用来测量这些方面，将其划分为特定的子领域：自我功能的身份和自我导向 (Identity and Self-Direction for Self-Functioning)，以及人际功能的同理心和亲密感(Empathy and Intimacy for Interpersonal Functioning)。这些子领域旨在通过提供 PD 患者所见功能障碍类型的描述，将 PD 诊断与临床实践联系起来。
标准 A 有其自身的局限性。虽然 LPFS 有用，但并未提供一个全面或连贯的人际功能系统。它缺乏具体性，未能阐明人际功能障碍背后的过程。因此，现有的标准 A 测量往往反映的是一般的精神病性痛苦 （psychiatric distress），而非特定的病理人格疾病（PD pathology），使得区分人格障碍与其他心理健康问题变得困难。
解决标准 A 的问题有两种方法。第一种是诉诸于人格功能和发展的理论解释，然后证明人格发展的异常确实能将我们称为“人格障碍”的状况与其他精神病理学区别开来。这种框架的主要候选理论是心理动力学发展理论，但其科学地位在心理学领域仍然存在相当大的争议，到目前为止，还没有可能通过实证研究具体证明人格功能与“人格障碍”之间的关联。
另一种方法是临床和务实的：关注这一组疾病中最具临床显著性的方面。正如我们将双相情感障碍描述为情绪障碍，将精神分裂症描述为思维障碍，我们可以将目前称为「人格障碍」的状况描述为人际功能障碍——与自己和他人关系中的问题——而不是关于人格过程的假设性观点。
强调人格障碍（PD）在人际关系性质上的诊断理由在临床上是显而易见的。例如，从临床角度来看，重要的一点是，患有人格障碍诊断的人被视为“难以相处”（Gibson & Ferrini, 2012; Kernberg, 2007; Moukaddem et al., 2017; Nakamura & Koo, 2017; Riddle et al., 2016; Stone, 2007; Treloar, 2009）。他们往往有复杂的依恋历史（Crawford et al., 2006），并且在维持稳定的社会支持系统方面存在困难（Beeney et al., 2018）。也许最重要的是，患有人格障碍诊断的人在心理治疗中难以发展治疗联盟*，这本质上是一个人际过程（Bender, 2005），并且在治疗中持续存在困难（Busmann et al., 2019）。临床医生通常期望患有焦虑或抑郁障碍的患者能够建立联盟并参与治疗。相比之下，临床医生预计与患有人格障碍诊断的患者的互动将是具有挑战性的。 因此，常见的PD治疗方法增加了一些特征，旨在提供结构和建立边界，处理破裂和僵局，支持临床医生，并为长期治疗设定预期，特别是在高概率的中途退出或逆转的情况下（Bateman et al., 2015; Caligor et al., 2018; Oud et al., 2018）。这种诊断与最佳治疗实践之间的联系是临床上更具体地以人际本质为基础重新定义人格障碍精神病理学的原因。（Wright 等，2022）
从临床上我们可以理解，这些临床案例与经典的“人格障碍”案例之间存在某种不同之处…… 这种不同之处似乎是人格特质的一种特定后果：不适应的联结方式。从临床角度来看，人格障碍最显著的特征与人格特质关系不大，而与这些特质的人际后果关系密切。这些后果包括但不限于：倾向以极端和不稳定的方式看待自己和他人的倾向（分裂）、依恋和亲密问题，以及在建立治疗联盟或在任何与工作相关的能力中与他人合作时遇到的困难。（Zavlis & Fonagy, 2024）
区分「人格障碍」与其他精神障碍的关键特征不仅仅是适应不良的特质的存在，而是这些特质的人际后果。人格障碍的显著特征是关系中的困难，例如依恋问题、自我认知的不稳定以及在形成治疗联盟时的问题。
如果人格障碍仅仅通过极端的人格特征（标准 B）来定义，那么每一种心理障碍都可以被视为人格障碍。相反，如果诊断是基于这些特征的负面人际后果（标准 A 的意图），那么人格障碍可以更具体地被描述为“人际障碍”（Interpersonal Disorder）。这种方法强调了 PD 患者常见的人际困难。这些人际困难是 PD 治疗的核心，并且证明保留人格障碍诊断是合理的，以提醒临床医生注意这些挑战。
Zavlis 和 Fonagy 建议，人格特质和心理病理领域的地图大致如下：高神经质与内化的情感障碍相关；高失抑制与外化的冲动调节障碍相关；高精神病性与思维障碍相关；高对抗性和疏离感与人际障碍相关。
…即使我们将大多数心理病理学归类为人格，我们仍然会得到以下（非人格）类别：情感障碍（高神经质）、冲动障碍（高失抑制）、思维障碍（高精神病性）和人际障碍（高对抗性和疏离感）。有趣的是，在心理障碍领域的因子分析研究中出现了相同的主题，这表明人格的心理主题与心理病理学的心理主题密不可分（Ringwald et al., 2023）。这些模式表明，人格与传统人格障碍之间的关联并没有什么特权。相反，所有心理障碍都不可避免地与其潜在病理相匹配的人格主题相关。从这个意义上说，所有心理障碍既是又不是人格障碍。（Zavlis & Fonagy, 2024）
所有心理病理既是又不是人格心理病理。
附录：
在《心理动力学诊断手册-II》中，人格在“P 轴”的形式中占有特殊地位。P 轴包括（1）人格组织水平和（2）人格风格或类型。人格组织的水平从健康、神经症和边缘性，到精神病水平。
人格类型或风格代表临床上熟悉的人格风格或类型，跨越人格组织的各个层次（例如抑郁型、强迫型、自恋型和边缘型人格）。PDM-II 明确指出，这些人格风格是原型和模糊集合，可以在不同程度上进行近似，而不是明确的类别。人格风格的概念本身并不固有地暗示健康或病理，而是核心的心理主题和组织原则。在 PDM-II 中，人格类型或风格与人格障碍之间没有严格的区分：
‘障碍’一词是临床医生的语言便利，表示一种极端或僵化的程度，导致显著的功能障碍、痛苦或损害。例如，一个人可以具有自恋的人格风格，而不一定患有自恋型人格障碍。（PDM-II，第 27 页）
换句话说，根据心理动力学的观点，每个人都有特定的人格组织和人格特质的特定轮廓，这影响了他们所经历和表现出的心理病理。人格与所有心理病理相关，并且影响其表现。
*患者与治疗师之间的联系，双方共同同意在与患者福祉相关的任务上合作
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