精神病诊断：你真的了解吗？
正确认识精神病诊断 & 正式社区成立
精神病诊断一直陷于持续的争议之中，但许多批评都集中在诊断的陈词滥调和刻板印象上（这些刻板印象不幸地也由我们当前贫困的心理健康状况所推动和强化），而非针对我们对其的最佳概念理解。为了让这种理解更易于被更广泛的受众接受，我提出了一个入门概述，并频繁引用相关文献中的语句。
本文文章的讨论将分为以下几个方面：
- 诊断作为指称（denotation）与诊断作为过程
- 识别「综合症」
- 诊断问题的性质
- 障碍归因
- 将一种综合征与其他综合征区分开（疾病分类学, nosology）
- 临床的意义
- 症状分布与潜在结构（类别 vs 维度）
- 操作化的、指示性的标准
- 思维模式/视角（法则式/个案式等）
- 诊断多元论
- 诊断与情境
一、诊断作为指称与诊断作为过程
我们不必费力就能看到，诊断在日常临床话语中既被用作名词（指称）也被用作动词（一个与行动相关的过程或程序）……诊断作为指称意味着类别和分类（事物的名称），因此为考虑诊断概念提供了一种逻辑和实用的语境。
然而，考虑‘诊断的方法’——过程或程序——我们就会关注在特定情境下与特定人群一起工作的临床医生的实践。这里的指称「诊断」（如同 DSM 或 ICD 的类别）只是故事的一部分，也许甚至是一个小部分。
——约翰 · 萨德勒，《价值与精神病诊断》，第417页
萨德勒区分了诊断作为指称和诊断作为过程。前者暗示着类别和分类，而后者则指向更广泛的诊断实践概念。这两者是相互关联的。对精神病理学的分类如果没有某种识别、理解和情境化的过程就毫无意义。
诊断既是一个过程，也是确定临床问题本质的结果，它是对「这里发生了什么？」这一问题的回答。
对诊断的广泛理解立即凸显了 DSM 和 ICD 的局限性：
DSM 的优势在于其全面的心理疾病目录……但其作为心理病理学教材的薄弱之处在于其对良好、熟练、尽责的诊断实践处理得不够。DSM 可以帮助临床医生找出患者的疾病，但在找出「这里发生了什么」方面仅仅提供了拼图的一部分，而在关于如何找出「这里发生了什么」方面则更少。
二、识别“综合征”
描述性诊断指的是个体报告的问题模式和临床医生观察到的特征（症状和体征）。当将一组症状描述为综合征时，意味着这一模式并非随机或偶然的共现，这种共现和共变是合法的。这本身不是因果解释，但它是因果解释的开始：它指向需要被解释的东西。
它不仅仅是一个症状列表的方便缩写，因为我们假设症状之间存在某种关系。过去，人们往往认为这种模式的存在是由于「共同原因」或「潜在变量」引发的症状，但科学界现在更加意识到，解释可以采取其他形式（例如，症状网络中，症状相互强化，形成在缺乏中心机制情况下的自我维持的反馈环路）。
我们可以这样看待综合征的识别和认知：
- 识别个别症状
- 识别症状形成的模式
- 寻找共现（co-occurance）和共变（co- variation）的统计证据
- 通过寻找证据来验证模式（这一模式是否与风险因素、病程、预后、治疗反应等差异相关）
- 假设存在某种机制导致共现
- 对这些机制的假设
人们常说描述性的精神病学诊断不解释任何事情……这并不完全正确。批评将病因学或因果解释与其他形式的解释混为一谈。其中一种解释形式可以描述为模式识别和匹配（如果你喜欢用亚里士多德的术语，可以称之为「形式原因」）。
你的表现符合这个公认的症状模式，而不是其他模式，我们可以利用这个模式将你的表现与临床经验中已有的知识联系起来，以及对这一模式及其治疗所进行的研究。
这也许不是病因学解释，但这并非仅仅是对症状的同义反复。
症状模式与我们感兴趣的其他信息相联系——这些被称为验证者，包括遗传学、家族史、风险因素、疾病进程、治疗反应等。
认为诊断仅仅提供了患者所呈现的症状信息的常见观点也是错误的。这未能认识到诊断是诊断评估的最终产物。
诊断评估是对与患者症状相关的各种可能性进行仔细考虑。一个患者可能表现出抑郁情绪，但精神科医生可能根据详细的病史和评估得出「强迫症」或「酒精使用障碍」的诊断，即使患者未曾考虑过这些问题。
一个患者可能表现出焦虑，但最终诊断为精神病性障碍。如果我们不考虑诊断评估的过程，我们就无法真正理解诊断是什么以及它的作用。
三、诊断问题的性质
医学诊断是症状、综合征、损伤、具有明确病因的综合征以及病理变化的诊断的多种混合。医生使用「慢性下背痛」(chronic low back pain)、「消化不良」(dyspepsia)、「紧张性头痛」(tension headache)、「尿潴留」(urinary retention)等诊断的频率与使用「多形性胶质母细胞瘤」(glioblastoma multiforme) 相当。
艾哈迈德 · 萨梅 · 胡达（Ahmed Samei Huda）在《精神健康中的医学模型》（The Medical Model in Mental Health, p.38) 中指出，各种问题和状况可以通过诊断进行分类：
- 一种尚未确定具体病因的临床问题的广泛类别，如‘急性腹痛’，或尽管已有明确诊断但仍持续存在的临床问题。
- 以综合征的形式明确与健康和其他情况区分开的经典疾病或综合征。
- 健康与疾病之间的谱系，其间的界限或边界不明确；
- 疾病或状况之间的谱系，这些疾病或状况之间的界限不明确。
- 频繁共现的疾病或状况的谱系。
- 损伤。
- 其他被认为对医疗专业人士有意义但不是疾病的状况，如妊娠。
四、障碍归因
当代精神病学中的一种常见做法——以 DSM 为代表——是倾向于将大多数诊断问题/综合征/构念称为 Disorder1。例如，广泛性焦虑障碍（Generalized Anxiety Disorder，iPhone 健康中的量表包含了 GAD-7，就是检测这个的）包括「广泛性焦虑」综合征构念，并将这一综合征描述为一种障碍（Disorder）。