批判精神病学

C01: 艾伦·弗朗西斯（Allen Frances, MD）

南山居氪

Dec 31, 2024 — 15 min read

《批判性精神病学对话》是一系列访谈，旨在邀请行业内外的知名批评者参与，这些批评者对精神病学提出了有意义的批评，并为当前现状提供了建设性的替代视角。

Allen Frances, MD，是杜克大学精神病学系的荣誉退休教授和前系主任。他曾担任DSM-IV任务组的主席，并著有《拯救正常》和《精神病学诊断精要》。

我一直对 Allen Frances 博士关于精神病学诊断的观点感到好奇。我在医学院时，正值 DSM-5 的制定阶段，看到他作为内部批评者对诊断膨胀和诊断有效性问题的持续评论，令人着迷。他的批评也为我（以及许多人）探索精神病学诊断中更大的哲学问题提供了一个入口。这使他成为启动这一关于批判性精神病学的访谈系列的理想对话者。

Awais Aftab, MD：在许多方面，您可以说是现代精神病学的奠基人之一，但您也成为了该领域最著名的批评者之一。您如何看待自己与这个领域的关系？

Allen Frances, MD：我认为精神病学是最崇高的职业之一，但我认为它已经偏离了最佳实践。令我痛心的是，我们有 60 万最严重的患者要么在监狱中，要么无家可归，而我们在倡导社区心理健康中心和可负担住房方面做得太少，这些本可以让他们摆脱监禁，结束这种可耻的忽视。

我担心现在太多精神病学家沦为“开药机器”，几乎没有时间去真正了解他们的患者，也无法应用全面的生物心理社会模型，而这正是良好护理的绝对关键。我们也没有做足够的工作来教育那些开具80%精神药物的初级保健医生，教导他们谨慎开药、正确适应症、充分考虑风险以及观察等待和时间疗法的价值。

我对诊断膨胀感到绝望，这种膨胀源于过于宽松的诊断系统、激进的制药公司营销、草率的评估以及保险公司急于做出判断的压力。诊断应该用铅笔书写，而诊断不足几乎总是比过度诊断更安全、更准确。最后，我反对国家心理健康研究所（NIMH）的研究议程，它过于狭隘地局限于脑科学；虽然取得了伟大的智力成就，但迄今为止尚未帮助过任何患者。总之，我热爱成为一名精神病学家，但我希望我们能更好地组织起来，终结精神痛苦。

Awais Aftab, MD：在哲学上理解精神障碍时，您多次明确表示，您既不将它们视为真正的疾病，也不视为虚幻的神话，而是介于两者之间的有用构建，代表了我们对如何分类精神困扰的当前最佳猜测。这让我想起了Thomas Szasz的论点，即精神健康状况只有两种可能的现实：它们要么是脑部疾病，要么是生活中的问题，没有中间地带。您接受这种疾病与生活问题之间的二分法吗？如果是这样，通过将精神障碍称为构建，我们是否承认我们并不真正知道哪些情况是疾病，哪些是生活问题？

Allen Frances, MD：我喜欢用三个裁判的比喻来回答关于诊断哲学的问题：

裁判1：有球和好球，我按它们本来的样子判罚。
裁判2：有球和好球，我按我看到的样子判罚。
裁判3：在我判罚之前，没有球也没有好球。

Robert Spitzer, MD 是裁判1，直到最近，大多数生物精神病学家也是如此。随着我们对人脑难以想象的复杂性以及遗传学和神经科学在解释精神问题原因方面的彻底失败有了更多了解，这种模型的可信度已经被摧毁。

Szasz 之所以能坚持裁判 3 的立场，只是因为他坚决且成功地避免接触严重的精神病患者。精神分裂症和其他严重的精神障碍显然有很强的生物学因素，并且导致了一种质和量上都不同于日常生活问题的痛苦水平。

我和大多数人现在都谦逊地希望成为裁判 2，尽我们所能以当前最有用的方式定义精神障碍，而不假装这是唯一的方式，也不认为当前的构建能经受住时间的考验。

关于诊断系统应该有多包容，仍然存在尖锐的分歧。我最担心过度诊断的风险，并强烈主张采用更窄的系统，提高诊断门槛。每个领域的专家总是希望扩展他们钟爱的诊断，并且更担心漏诊而不是误诊。在制定DSM-IV时，我们控制了专家；而在DSM-5中，他们被放任自流，导致了一个更加包容的系统。

Awais Aftab, MD：许多人认为，在Spitzer的研究诊断标准（RDC）和DSM-III的制定之间，出现了一些问题。RDC中的二十多种精神病学诊断得到了大量研究的支持，但DSM-III却凭空（仅基于共识）为许多更多的障碍制定了诊断标准。如果精神病学继续通过研究耐心地、迭代地扩展研究诊断标准，而不是依赖DSM，精神病学现在是否会处于更好的状态？

Allen Frances, MD：RDC的狭窄研究焦点使其完全不足以指导临床实践。而DSM-5的诊断狂热则走向了另一个极端，将精神障碍与日常的悲伤、焦虑、悲伤、失望和压力反应混为一谈，这些是人类状况中不可避免的部分。DSM-5雄心勃勃地将正常的多样性和儿童的不成熟误标为障碍，制造了污名并促进了药物的过度使用。我们需要在漏诊和误诊的风险之间找到一个“金发姑娘式”的平衡。目前，误诊占主导地位。

Awais Aftab, MD：您曾表示，DSM方法的影响力过大，导致诊断构建的实体化和诊断的清单化，这是DSM的创建者从未打算的。为什么我们仍然需要DSM？大多数其他医学领域并不依赖这种官方手册。

Allen Frances, MD：DSM是一个有限但必不可少的系统。我不信任只懂DSM的临床医生，但同样不信任完全不懂或草率使用它的临床医生。DSM评估应该只是初次访谈的一小部分，而不是机械的清单。以自然的方式引出症状表达了同理心和对患者经历的理解，这可能是建立强大治疗关系的重要一步。DSM在鉴别诊断（特别是排除症状的医学、药物和物质原因）、治疗选择和预测病程及预后方面也起着核心作用。还原论系统在临床实践中是无用或有害的；例如，参见NIMH的研究领域标准（RDoC）和英国心理学会的《理解精神病和精神分裂症》。

Awais Aftab, MD：您承认DSM是一个不完美的文件，但您也主张诊断保守主义——除非有令人信服的荟萃分析证据支持改变，否则应维持当前的诊断构建。当研究小组提出精神病学诊断标准的建议，而他们的支持证据达不到荟萃分析证据的水平时，这些建议往往不被重视，尽管这些证据可能仍然比Robert Spitzer在制定DSM-III时所拥有的证据多得多。这是否显得不够科学？

Allen Frances, MD：尽管DSM-III存在缺陷且缺乏实证基础，但我认为精神病学领域如果坚持使用它会更好。自该版本以来的变化一直被利用来增加诊断膨胀。如果DSM中的任何内容可能被滥用，它就会被滥用。我们有充分的实证证据将双相II型和阿斯伯格综合征纳入DSM-IV，但两者弊大于利。在大学研究诊所的温室环境中，对高度选择的患者进行的研究得出的数据很难推广到初级保健的繁忙环境中。

Awais Aftab, MD：您对弗洛伊德及其思想在当代精神病学中的作用和相关性有何看法？

Allen Frances, MD：弗洛伊德现在因为在他鼎盛时期被过度崇拜而受到惩罚；他预见了现代认知理论、神经科学和心理治疗技术的许多内容，却很少得到应有的赞誉。弗洛伊德对本能和无意识心理功能的强调成功地将达尔文心理学应用于各种临床问题。但精神分析太重要了，不能留给那些固守旧观念的精神分析研究所，弗洛伊德本人如果看到现代科学使这些观念过时和荒谬，肯定会抛弃它们。可悲的是，现在许多住院医生接受的心理治疗培训太少；这解释了一些精神病学家为何成为无脑的开药机器。

Awais Aftab, MD：在您看来，美国精神病学协会（APA）完全控制DSM是否合适？有些人会说，APA利用这本书来巩固其权威并产生财务收入。对于如此重要的手册来说，与组织专业政治挂钩似乎很奇怪。

Allen Frances, MD：我曾与一个研究医学指南制定过程的小组合作。我们建议，绝不允许专业团体单独决定该专业的诊断指南。每个专业都存在固有的财务、智力和情感利益冲突，导致它们倾向于过度诊断。诊断指南的制定需要专家作为顾问，但他们绝不应被允许主导决策。初级保健、公共卫生、健康经济学和消费者的意见也很重要，没有专业背景的方法学家应负责证据的审查和评估。此外，APA存在特殊的利益冲突，因为DSM是其宝贵的出版财产，对满足其预算至关重要。这使得频繁修订变得过于诱人，并导致了对产品的不当炒作。

Awais Aftab, MD：您曾承认，精神障碍是通过“积累和实践必要性”形成的，并且精神障碍是“临床医生治疗、研究人员研究、教育者教授和保险公司支付的内容”。这是否意味着精神病学的发展中存在一种令人不安的相对主义？这让我想起了Robert Kendell, FRCPsych在1975年写的一句话：“事实上，任何将疾病定义为‘人们抱怨的内容’或‘医生治疗的内容’或两者的某种组合的定义，几乎比没有定义更糟糕。它可以随着社会态度和治疗乐观情绪的变化而自由扩展或收缩，并受到医生或患者 idiosyncratic 决定的支配。”

Allen Frances, MD：Bob Kendell是精神病学诊断史上最清晰的声音，他对诊断相对主义的警告在今天比45年前他写下这些话时更加中肯和广泛适用。诊断膨胀不仅存在于精神病学中，也存在于每个医学和外科专业中。几乎所有疾病的定义——高血压、骨质疏松症、糖尿病、青光眼、膝、肩和背部疾病、前列腺癌、乳腺癌和甲状腺癌——都过于宽松，并且越来越宽松。现在美国有一半成年人患有高血压。现代医学正在如此迅速地进步，很快我们都不会健康了。如果我现在控制精神病学诊断，我会建议通过风险/收益分析减少诊断膨胀。我们需要评估哪些诊断和诊断阈值弊大于利。

Awais Aftab, MD：您曾谈到流行病学研究夸大了精神障碍的发病率，因为它们在其患病率估计中包括了缺乏临床意义的精神症状。DSM严重依赖“临床意义”作为必要标准，但该概念从未在手册中正式定义。您如何理解“临床意义”？

Allen Frances, MD：永远不要相信精神病学流行病学研究通常报告的极高精神障碍发病率——通常将约25%的普通人群标记为过去一年患有精神疾病，约50%的人一生中患有精神疾病。这整个文献存在一种系统性但未被承认的方法学偏见，导致过度报告。由于流行病学需要如此庞大的样本——数万人——进行临床访谈的成本高得令人望而却步。相反，电话调查由非临床医生进行，遵循高度结构化的格式，不允许临床判断报告的症状是否引起足够的临床显著痛苦和损害，从而符合精神障碍的标准。由于正常痛苦和精神障碍之间没有明确的界限，不评估临床意义会将许多仅仅是痛苦的人标记为精神疾病患者。研究报告的发病率实际上只是上限，而不是真实发病率的准确近似值。它们应该被这样报告，但从未被这样报告。

“临床意义”是一个无法定义但必不可少的构建，在应用DSM标准时非常重要——尽管我们无法操作化其应用，但我们仍在每个标准集中重复其必要性。我们在日常生活和实践中随意使用的许多最重要的术语同样无法定义，例如精神障碍、疾病、疾病、损害和功能障碍。用于定义维度分布现象的类别词语会失去精确性。DSM应被视为指导临床判断的有用工具，而不是替代它。

Awais Aftab, MD：有哪些书籍深刻影响了您对精神病学的理解，您会推荐给其他精神病学家和受训者吗？

Allen Frances, MD：