Q#02｜ 温和的怀疑主义

Derek Bolton 博士是英国伦敦国王学院精神病学研究所的哲学与精神病理学教授，同时也是英国南伦敦与莫兹利 NHS 基金会信托的荣誉临床心理学家顾问。他完成了关于维特根斯坦哲学的博士学位，随后接受了临床心理学培训。Bolton教授在国际上被认为是精神病学哲学领域的杰出声音。

他著有众多书籍和文章，包括《什么是精神障碍？哲学、科学与价值的探讨》（牛津大学出版社，2008年）以及与Grant Gillett合著的开放获取电子书《健康与疾病的生物心理社会模型：新的哲学与科学发展》（Palgrave Pivot，2019年）。

我一直是Bolton博士著作的忠实读者，认为他是该领域最具哲学深度的评论者之一。在开始精神病学住院医师培训之前，我阅读了《什么是精神障碍？》并多次重读。很难想象还有哪本书对我的精神病学思维产生了如此深远的影响。Bolton博士的作品最吸引我的地方在于，尽管他对“精神障碍”这一概念进行了严格的哲学审视并指出了其严重缺陷，但他仍然对精神病学作为一种应对心理痛苦的制度和实践给予了富有同情心的哲学辩护。

Awais Aftab, MD：我我想以您书中的一段摘录作为这次访谈的开场。这是我最喜欢的段落，每次教授哲学与精神病学时都会引用它，因为它表达得非常清晰：

“这篇文章的结论可以被视为一种温和的怀疑论……在我看来，精神障碍并没有一个稳定的现实或概念；它分解为许多截然不同的类型，有些类似于传统的‘疯狂’或‘精神疾病’概念，而另一些则完全不同……

然而，这种怀疑论仅针对是否存在某种稳定的、固定的、独特的东西，适合用‘精神障碍’来命名。它并不质疑现象的真实性：人们带到诊所的痛苦和残疾，以及对精神病学护理的需求。作为对个人痛苦和残疾的回应，医疗保健领域对我来说似乎是永恒的，只是被错误地视为需要解构的东西。可能没有明确的基础来区分心理健康问题和社会问题，或区分心理健康问题和‘正常——或多或少正常——的生活问题’，但医疗保健的区别在于对相关个体的回应。这种回应是基于专业培训、科学和专业知识对个体的关怀，不同于社会或政治行动、宗教判断或对自力更生的要求。”1(pvii)

我尝试用另一种方式概括您的观点：精神病学的核心并非心理痛苦的本质，而是对这类痛苦采取的一种特殊应对方式。您觉得这种表述是否准确？

Derek Bolton, PhD：我认为这两者都密切相关。人们前往诊所寻求帮助的心理痛苦之所以独特，是因为它通常难以控制或忍受，并且与功能损害紧密相连。这与人们能够自行应对的痛苦形成对比，后者在某种程度上可以被视为“正常”的痛苦。然而，当个体在亲友的支持下仍无法应对时，他们有理由寻求外部专家的帮助。如果他们将问题视为健康问题，那么适当的帮助就是医疗保健。这就是我使用“人们带到诊所的东西”这一表达的原因。健康问题和医疗保健在实践和概念上是相互交织的。在这一观点上，我参考了20世纪70年代关于精神障碍概念化的论文，如 Robert Spitzer、Janet Williams 和 Donald Klein 的著作。我认为这些论文质量极高，至今仍是最具参考价值的文献。

Aftab：您提到自己患有终身口吃，正如您所说，这种情况在DSM-5中被归类为“儿童期发病的流畅性障碍”。我很好奇您是如何看待自己的经历的。例如，Gary Greenberg在《制造抑郁》中谈到他的抑郁症时写道：“但我从未觉得自己生病了。”

我从小非常害羞，直到成年早期都深受社交焦虑的困扰。我从未认为自己生病了，或患有某种障碍，或存在化学失衡（现在依然如此）。我认为这个问题没有绝对正确的答案，但我们如何看待自己的心理痛苦对我们来说非常重要。

Bolton：从童年到青春期早期，我的口吃一直是一种未被深入理解的说话困难。直到青春期晚期至20岁初期，我开始认真反思这一问题，并急切地寻找任何可能帮助我克服口吃的想法和治疗方法。我并不认为自己“生病”了，因为这个词对我来说更像是发烧卧床的状态。如果专业人士将我的情况定义为“障碍”，我也不会反对——我确实清楚地意识到自己在想要说话时存在困难，并且如果有任何治疗方法，我会全力以赴去尝试。

Aftab：您的博士学位研究方向是路德维希·维特根斯坦的哲学。您早期对维特根斯坦的研究如何影响了您在精神病学哲学领域的方法？维特根斯坦以其复杂的思想著称，但在精神病学领域，有两个概念尤为突出：语言游戏和家族相似性。

维特根斯坦认为，词语的意义取决于它在“语言游戏”中的实际使用方式。此外，他提出的家族相似性概念指出，同一类别的事物可能没有共同的基本特征，而是通过一系列重叠的相似性相互关联，因此没有一个特征是所有事物共有的。您认为维特根斯坦的这些思想对理解“精神障碍”在语言游戏和家族相似性方面有多大帮助？

Bolton：在探讨精神病学哲学时，我并未特别联想到维特根斯坦，因为他的著作过于独特和抽象，难以直接应用于精神病学哲学。然而，我从维特根斯坦那里学到的对行动的重视，始终影响着我的思考。例如，我完全理解Spitzer及其团队在DSM（《精神障碍诊断与统计手册》）中对精神障碍的定义，其核心在于行动能力的损害，而非错误的信念。

关于您问题的第二部分，“精神障碍”可以被视为涉及健康问题和医疗保健的“语言游戏”的一部分，正如社会科学家研究自我或专业标签的实际影响一样。确实，精神障碍可能是一个具有家族相似性的术语，这种方法在某些方面类似于概念的原型理论，该理论已被应用于精神障碍的概念化。

Aftab：米歇尔·福柯是法国著名的哲学家和社会理论家，以其对权力和社会控制的深刻见解而闻名。他的首部重要著作《疯癫史》对反精神病学运动产生了深远影响。在书中，福柯探讨了西方社会如何构建“疯癫”这一概念，特别是将其视为“他者”的体验，并从中世纪到现代社会的发展历程中追溯了这一观念的演变。福柯对“疯癫”的独到分析似乎对您的思想产生了重要影响。那么，福柯的《疯癫史》对当代精神病学究竟有何现实意义？

Bolton：我承认福柯的著作在历史和社会科学领域确实受到了一些批评。然而，我发现其中有两个观点特别有启发性：首先，精神病院的建立反映了社会在物理空间和社会认知层面对某些群体的系统性排斥；其次，精神病学这一职业的构建并非为了真正理解疯癫，而是为了对其进行管理和控制。

当代的现状是，随着精神病院的关闭，疯癫不再被隔离于社区之外，反而变得更加常见和熟悉。尽管它不再像过去那样被视为极端异常，但仍然令人感到不安，尤其是对其数量的担忧。这促使我们不得不重新思考这一问题。与此同时，由于同样的原因，社会不能再将心理健康问题完全交给精神病学来处理，而是需要每个人都参与其中，共同应对这一挑战。

Aftab：精神病学家通常对诊断持善意和仁慈的态度，将其视为理解和缓解人类痛苦的一种方式。他们倾向于通过广泛诊断来帮助尽可能多的人（当然，还有其他原因）。然而，无论是来自外部的批评者还是内部的反思者，都认为精神病学诊断可能带来负面影响，认为虽然诊断在某些情况下是必要的，但应尽量限制其应用范围，避免过度使用。您对此有何看法？

Bolton：关于您的问题，我在之前的回答中已经有所涉及。病理学与正常痛苦、适当与过度诊断、治疗与不治疗、诊断的益处与危害之间的界限，对我们所有人来说都是复杂且充满争议的。双方都有其合理的观点，但可能基于不同类型的案例进行思考。例如，支持诊断和治疗的一方可能会想到成功治疗的逐渐加重的抑郁症案例，而另一方则可能关注假设的自限性情况等。我认为，在个别案例或特定类型的案例上，可能会达成更多共识，而不是关于支持或反对的概括性观点，这些观点往往受到维特根斯坦所说的“片面例子”的影响。

Aftab：我对精神病学的一个主要疑问在于其对“障碍”这一术语的依赖。使用“障碍”一词是否暗示痛苦的根源必然是个体内部的异常，而非外部环境或社会关系的结果？如果这种暗示是必然的，那么“障碍”这一术语显然存在问题。

我们是否可以通过重新定义这一术语，使其在概念上更为准确？或许，通过引入更广泛的多元视角，并承认“障碍”这一概念本身带有价值判断，我们能够摆脱这种局限性的理解。

Bolton：精神病学领域曾多次尝试寻找更合适的术语。在临床实践中，确实存在一些不包含"障碍"一词的合法术语和表达方式。然而，考虑到医疗保健领域的整体背景——包括资金投入、专业培训、研究开展以及服务规划等方面——"障碍"这一术语及其相关表述很可能会长期沿用。在医疗保健的语境下，我们关注的是个体（无论是身体还是心理层面）的健康状况，并致力于寻找能够带来积极改变的干预方法。

Aftab：您提到心理学方法常常与“医学模型”相对立，并且“心理学方法往往会削弱精神障碍的概念本身”。能否请您进一步解释这一点？

Bolton：我并不认为心理学方法与医学模型是对立的，主要是因为医学模型本身具有灵活性——这并不是批评。心理学方法确实挑战了对精神障碍的传统解释，即将其简单地视为功能缺陷或缺失。事实上，一个广义的医学模型可以很好地解释这些现象：精神障碍的表现可能是对重大心理挑战的应对尝试，无论这些挑战是源于生理问题还是心理创伤。值得注意的是，物理医学或生物医学早已承认了类似的躯体功能机制：身体的许多资源都用于抵御毒素或修复损伤，以维持生命。此外，防御或修复机制本身也可能出现问题，这进一步增加了问题的复杂性。

Aftab：您提到：“医学、自然和科学与社会之间的二分法并未得到很好的维持。”我部分理解您的观点，但不确定它是否有效地质疑了事实与价值之间的二分法（特别是在精神障碍的哲学定义中）。事实上，事实与价值的区分在定义问题中仍然具有重要作用。这可能意味着“社会价值”领域需要被重新定义，以包含部分事实成分（例如，社会实践在某种程度上是进化的结果）。

Bolton：我的核心观点是，人类无法将纯粹的自然功能与社会功能完全区分开来。换句话说，对于大多数甚至所有表型特征而言，自然进化的影响与社会化因素往往是相互交织的。从这个角度来看，我同意您的观点：某些社会价值观确实可以被视为具有事实基础，因为它们部分源于我们作为社会性存在的生物和心理本质。然而，我认为"事实基础"很难被单独剥离出来。特别是在思考人类自身时，我并不认同事实与价值之间存在明确的界限。

Aftab：您有力地论证了神经科学缺乏独立的有序/无序概念。我认为这是一个关键点，但精神病学中的生物还原主义阵营常常忽视这一点。以研究领域标准（RDoC）为例，RDoC并未定义什么构成障碍；对于RDoC矩阵而言，所讨论的现象是正常还是异常并不重要。

Bolton：我认为参考生物医学的方法是有益的。以心血管系统为例，其基本模型通常包括整体结构图、各部分的详细图解，以及整体和局部功能的说明。一旦这些要素明确，心血管功能障碍的描述也就自然显现：如果某个部分因故无法正常工作，整个系统就会受到影响，这为心血管疾病的分类奠定了基础。

然而，心理功能的情况则复杂得多。心理功能（如注意力）服务于外部目标，即特定环境中的任务需求，而这些需求是多变的。判断心理功能是否正常运作（是否足够好）似乎不能仅依赖于大脑回路，还需要外部环境的参考。尽管如此，我承认自己对此仍感到困惑。

Aftab：您在书中花了相当多的篇幅批评 Wakefield 的有害功能障碍理论，认为将功能障碍理解为内部机制未能按照自然选择设计的方式运作是“一个假设，对于大多数精神疾病来说，通常是不确定的、推测性的、临时的，对于某些情况来说很可能是不正确的——而且在所有情况下都可能存在争议。”Wakefield似乎并不认为进化机制与临床症状之间的巨大差距是致命的，他倾向于依赖行为上的“功能障碍指标”来暗示功能障碍的存在。您认为这种策略有任何价值吗？

Bolton：并不真正有。对于诊断和需要治疗的临床确定以及研究目的，我们只需要“功能障碍指标”本身，作为体征和症状。它们是否表明Wakefield特定的进化理论意义上的功能障碍，对于临床和研究目的来说是无关紧要的。我在2007年的一篇《世界精神病学》评论中详细提出了这一论点。6

Aftab：在我看来，您首先接受了目前包含在精神病学诊断手册中的所有条件确实是精神障碍。您并不是在争论这种作为障碍的描述是错误的。相反，您的思路是这样的：如果诊断手册中列出的所有条件确实都是精神障碍，那么会出现什么样的总体哲学概念？您表明，出现的概念并不是一种自然主义的障碍概念，而是专注于伤害和痛苦的概念，其中个人、社会和生物学的界限几乎无法清晰区分。您同意这种描述吗？

Bolton：是的，我认为是这样。我认为您所描述的策略显然适用于Spitzer采用的方法，基本上，我重新走过了同样的道路。

Aftab：您对精神障碍的描述是否提供了任何规范性指导？除了说“利益相关者会协商”，我们如何决定是否应将某些东西（比如网络游戏障碍）视为“障碍”？

Bolton：这是一个很好的问题和例子。ICD和DSM有理由认为，除非一个综合征被合理定义且可复制，否则不应被纳入。一些提议的候选者未能通过这一科学-临床的初步测试。接下来，问题将涉及与条件相关的痛苦和损害的考量，以及将其纳入或排除出精神障碍的相对利弊，这些将由各利益相关者评估。在这一阶段，科学的作用可能不大，尽管它在其他方面，如更精确地定义综合征及其在整体分类中的位置，仍然发挥作用。

尽管如此，我最近才意识到（虽然有些晚），快速发展的神经科学，特别是认知情感神经科学领域及其对功能性神经影像的应用，已经有效地模糊了神经科学与心理学之间的界限——正如弗洛伊德等神经学家所预见的那样。此外，随着这一领域的发展，它可能提供关于心理功能的新认识论视角，这超越了从行为和自我报告中推断心理状态的传统方法。以化学物质成瘾为例，其神经心理机制已被较好理解，关键在于其他假设的成瘾案例是否涉及相同的机制。

Aftab：您提出的分类简化方法颇具启发性。您认为分类并非科学研究的核心目标（科学的首要任务是通过因果解释模型进行预测），而精神病学领域由于历史原因，过度强调了分类的重要性。

Bolton：我认为，DSM的修订过程虽然服务于多个目的，但推动科学进步并非其主要目标。其最重要的功能是与ICD共同决定医疗保健资源的分配。此外，DSM在流行病学中对于服务规划也起着关键作用。目前，尚未有更好的系统能够替代DSM来完成这些任务。

Aftab：我非常欣赏您2019年出版的《健康与疾病的生物心理社会模型》一书。该书对生物心理社会模型进行了引人入胜的哲学重构，将其视为一种生物、心理和社会因果互动的理论。随着系统形式复杂性的增加，系统的复杂性也随之提升，这些系统展现出新的、独特的因果属性。某些现象可能仅存在于特定的复杂性层次（如心理或社会层面），并且无法简化为较低复杂性系统（如生物层面）的因果属性。

这一观点为多种形式的心理困扰提供了新的解释可能性，即最佳的解释可能来自心理或社会层面，而非生物层面。这是否意味着这种可能性会对精神病学的医学身份构成威胁，尤其是对将精神障碍视为“脑回路障碍”的新生物精神病学提出挑战？

Bolton：感谢您提及我与Grant Gillett合著的新书，这反映了我近期的研究方向，而非之前关于精神障碍概念化的工作。这本书标志着我重新关注精神病学的科学哲学，并提出了一个新的观点：心理健康应与身体健康一同理论化。

针对您的具体观点，我确实认为心理领域内存在因果关系，这种关系可能无法简化为神经领域的因果关系。或者，用书中的术语来说：心理领域具有因果调节功能，这与它们是否可以通过大脑的物理化学过程来描述无关。这一观点与我通过CBT模型对强迫症和其他焦虑障碍的理解相符。然而，我并不打算将这些发现推广到所有精神疾病的表现，更不用说所有精神疾病了。我认为这是一个新的、尚待深入探索的领域，我将继续研究。

关于精神病学的医学身份，我在2013年《世界精神病学》的一篇论文中曾探讨过。在当前科学的多因素和多元化背景下，我们的专业培训仍局限于医学、心理学和社会科学的传统领域，这些领域基于我们正在逐渐远离的历史传统，这并不是最佳起点。科学发现和范式在不断变化，职业也在适应和转变。

Aftab：谢谢！

翻译：南山居氪